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2024-09-27 09:31:42
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各類資質· 許可證· 備案辦理
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醫療機構和零售藥店申請納入醫保定點需要滿足以下基本條件：
運行時間：機構正式運營時間不得少于3個月。
經營許可資質：具備相應的經營許可資質和提供服務的人員。
醫保管理制度：配備相應醫保管理人員，具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度，包括真實記錄醫保目錄的藥品、耗材的“進銷存”情況，按要求報送醫保結算有關信息及數據等。
財務制度：具備醫保有關財務制度，真實記錄醫保相關財務情況。
信息管理：完善統計信息管理，與醫保信息系統有效對接，為參保人提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼。
目錄執行：嚴格執行醫保藥品、耗材、醫療服務項目等目錄，控制患者自費比例，提高醫保基金使用效率等。
以佛山市為例：
受理對象：
醫療機構：取得醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有為民醫療服務資質的軍隊醫療機構可申請醫保保障定點，包括綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院等多種類型。
零售藥店：取得藥品經營許可證，并同時符合條件的零售藥店。
申請資格：
醫療機構：正式運營至少3個月；至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫（專長）醫師資格證書且第一注冊地在該醫療機構的醫師；主要負責人負責醫保工作，配備專（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構應當設內部醫保管理部門，安排專職工作人員；具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等；具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息，能夠為參保人提供聯網直接結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種、醫務人員等基礎數據庫，按規定使用國家和省統一的醫保編碼。符合法律、法規、規章和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
零售藥店：在注冊地址正式經營至少3個月；至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專（兼）職醫保管理人員負責管理醫保費用，并與該零售藥店簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；按藥品經營質量管理規范要求，開展藥品分類分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識；具有符合醫保協議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度；具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家和省統一醫保編碼。符合法律、法規、規章和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
申請資料：
醫療機構：向所屬醫保經辦機構提出醫保定點申請，至少提供佛山市醫療保障定點醫療機構申請表、醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證復印件、醫保管理、醫保財務、統計醫保信息管理、涉及醫保服務的醫療質量安全等制度文本、與醫療保障有關的醫療機構信息系統材料、納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告、省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。
零售藥店：向所屬醫保經辦機構提出醫療保障定點申請，至少提供佛山市醫療保障定點零售藥店申請表、藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件、執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及勞動合同復印件、醫保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件、醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度文本、與醫保有關的信息系統相關材料、納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告、省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。
不予受理情形：
醫療機構：以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業范圍的；基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；未依法履行行政處罰責任的；以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議，未滿5年的；法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；法律、法規規定的其他不予受理的情形。
零售藥店：未依法履行行政處罰責任的；以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議，未滿5年的；法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的；法律、法規規定的其他不予受理的情形。
申請時間：全年均可申請。
申請地點：禪城區政府通濟大院5樓醫療保險股。
咨詢電話：88881200或82340557。
申請程序：醫藥機構符合受理條件的，需自行聯系網絡運營商鋪設醫保專線和有資質的軟件開發商準備聯調測試，登錄佛山社保信息網下載醫保信息系統接口標準。醫藥機構向醫保經辦部門申請醫保定點資格。醫藥機構通過醫保經辦部門的評估后，攜帶U盤到醫保經辦部門拷貝電子版三大目錄貫標匹配進行聯調測試。聯調測試通過后與醫保經辦部門簽訂服務協議取得醫保定點資格。
國家醫保局印發了《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》，明確了醫保行政部門、醫保經辦機構和醫療機構、零售藥店三者的職責和關系，對定點醫療機構和零售藥店的確定、運行管理、經辦管理服務、動態管理、監督等方面進行了規定。
國務院辦公廳《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》、國家醫保局《醫療保障基金使用監管條例（征求意見稿）》等政策法規也對醫保定點管理工作提出了要求和指導。
目前暫未獲取到關于成功獲取定點機構資質的具體案例分析。
醫保服務資源規劃、布局地圖，評估辦法及標準、工作程序及結果、醫保政策題庫等均在局門戶網站上及時公布，向全社會公開，醫藥機構可輕松獲取。同時，醫藥機構申請定點協議管理事項納入政務服務事項清單，與市場監管局、衛健委等行業部門建立信息共享。
民營醫院在獲取醫保資質時，要注意是否簽署了醫保協議以及協議履行情況，通過查詢當地醫保局官網公布的醫保定點單位名單以及是否接入社保系統、報銷回款等方式來核查是否實質性獲得醫保資格。同時要核查是否存在“套社保”行為及大概金額，以便調整醫院財務報表以及估值。
定點醫療機構和零售藥店要嚴格遵守相關政策法規，規范自身經營管理行為，確保醫保基金的安全和有效使用。
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